腹痛门诊病历书写范文
腹痛是临床常见的症状之一，患者就诊时需要通过详细的病历书写，帮助医生准确诊断。病历书写不仅是医嘱的依据，也是医疗质量和法律责任的重要体现。本文将提供一篇腹痛门诊病历的书写范文，供临床工作者参考。
一、基本信息
- 姓名：张三
- 性别：男
- 年龄：32岁
- 住址：北京市朝阳区
- 联系电话：138XXXXXXXX
- 就诊日期：2025年4月6日
二、主诉
患者自述腹痛伴有恶心、呕吐3天，持续加重，无发热。
三、现病史
患者三天前无明显诱因出现腹痛，位于上腹部，呈持续性钝痛，疼痛强度逐渐加重。伴有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无血腥味。无腹泻、大便异常。曾尝试口服解痉药物未缓解，症状持续。体位改变时腹痛加剧，夜间加重。否认类似病史，未曾出现类似症状。
四、既往史
- 慢性疾病：否认慢性病史。
- 手术史：无手术史。
- 过敏史：无已知药物过敏史。
- 家族史：无家族遗传病史。
- 生活习惯：无吸烟史，偶尔饮酒。
五、体格检查
- 一般情况：患者神志清楚，体温36.8℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。
- 腹部检查：腹部膨隆，腹肌紧张，无明显腹壁静脉曲张。触诊时上腹部压痛，未及明显肿块。无反跳痛。
- 其他系统检查：心肺正常，四肢无水肿。
六、辅助检查
- 血常规：白细胞计数正常，血红蛋白、血小板均正常。
- 肝肾功能：各项指标正常。
- 腹部超声：肝胆脾胰未见明显异常，肠道正常。
- 胃镜检查：未见明显胃炎及溃疡，胃黏膜正常。
七、初步诊断
- 急性胃炎
- 胃食管反流病
- 消化性溃疡待排
八、治疗方案
- 药物治疗：
- 奥美拉唑20mg，口服，每日一次，餐前服用，连续5天。
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枸橼酸铋钾0.5g，口服，每日三次，餐后服用，连续5天。
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饮食管理：
- 避免油腻食物，避免过度饱食，采取清淡易消化的饮食。
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避免刺激性食物，如辣椒、咖啡等。
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生活指导：
- 睡前1小时避免进食，避免剧烈运动。
- 保持良好的作息时间，减少精神压力。
九、随访建议
建议患者1周后复诊，若症状未改善或加重，进一步行胃肠镜检查。
十、诊断依据
- 依据患者的临床表现，如腹痛、恶心、呕吐等症状，结合体格检查和辅助检查结果，初步判断为急性胃炎。
- 进一步考虑胃食管反流病的可能性，排除其他消化性疾病。